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Forensic Medicine

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Toxicology

Question
221 out of 224
 

A woman has consumed several tabs of Amitryptiline. All of the following can be used as a part of her management except (AIIMS Nov 2010)



A Sodium barbiturate to treat lactic acidosis

B Gastric lavage

C Use Atropine as an antidote

D Diazepam for seizure control

Ans. C
Use Atropine as an antidote.

a. Anticholinergic effects are prominent in Amitryptiline poisoning. Atropine itself is anticholinergic so it should not be used.

b. 1st option in the question is wrong..........it should be sod. bicarbonate, instead of sod. barbiturate to combat acidosis.

c. Amitryptiline is a cyclic antidepressant.

d. Despite the increasing popularity of the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in the treatment of depression, cyclic antidepressants (CAs) continue to play an important role in the treatment of various psychological disorders. Some of the commonly prescribed CAs include amitriptyline, imipramine, doxepin, clomipramine.

e. Pathophysiology

f. The toxic effects of tricyclics are results of the following 4 main properties:

i. Inhibition of norepinephrine and serotonin reuptake at nerve terminals

ii. Anticholinergic action

iii. Direct alpha-adrenergic blockade

iv. Membrane stabilizing effect on the myocardium by blocking the cardiac myocyte fast sodium channels

g. The effects of CA overdose on the cardiovascular system result mainly from the impediment of the cardiac conduction system. CAs lead to the widened QRS complex. Profound hypotension is sometimes seen in CA overdose and is mainly due to the anti–alpha-adrenergic effect of the CAs.

h. History - Physical findings are usually consistent with the anticholinergic toxidrome and quinidine like cardiotoxicity.

i. Onset of symptoms typically occurs within 2 hours of ingestion.

j. Cardiovascular - Palpitation, Chest pain, Tachycardia, Hypotension

k. CNS- Convulsion, altered mental status, Respiratory depression, Drowsiness, Coma

l. Peripheral autonomic system -Dry mouth, Dry skin, Urinary retention, Blurred vision, mydriasis, ileus, absent bowel sounds.

m. Sinus tachycardia is the most common ECG finding in CA toxicity.

i. A QRS interval greater than 100 milliseconds is the basis for treatment with bicarbonate.

ii. Patients with a QRS interval less than 100 milliseconds are unlikely to develop seizures and arrhythmias.

Treatment

a. The greatest risk of seizures and arrhythmias occurs within the first 6-8 hours of CA ingestion. Once suicidal ideation is ruled out and the patient remains asymptomatic for 6-8 hours postingestion without any ECG changes, the patient may be discharged.

b. Treatment of cyclic antidepressant (CA) toxicity focuses on airway management, dysrhythmias, seizures, and hypotension. Sodium bicarbonate, benzodiazepines, and norepinephrine are the DOCs for these complications.

c. GI decontamination may be helpful within the first several hours postingestion because CAs can slow gastric emptying through the anticholinergic activity.

d. Gastric lavage may be helpful in recovering and identifying the CA ingested.

e. Activated charcoal

f. Intravenous fluids- Administer intravenous normal saline fluid for hypotension.

g. For hypotension refractory to intravenous saline, vasopressors with alpha-agonist effect may be used.

h. Airway: Endotracheal intubation in case of seizures or comatose state.

i. Sodium bicarbonate - First-line therapy for QRS interval >100 milliseconds or if dysrhythmias are present. Correction of acidosis promotes protein binding of CA, promotes CA excreytion and improves myocardial contractility.

j. Anticonvulsants- Benzodiazepines like Diazepam for seizures. Do not use barbiturates in patients with hypotension.

k. Lidocaine - for CA dysrhythmias.

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